Medicina prepaga
La ley establece las obligaciones mínimas que tiene que cumplir tu prepaga y cuáles son los organismos que te protegen en caso de incumplimiento. (Ley 26.682)
Deben cumplir esta ley:
- Las Empresas de medicina prepaga.
- Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones que dan prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud.
- Las obras sociales que tienen planes de salud de adhesión voluntaria que superan o complementan sus servicios médicos.
Las empresas de medicina prepaga son las que dan atención médica a sus socios, cobrándoles una cuota.
El Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud controla a estas empresas.
Las empresas de medicina prepaga deben cubrir las prestaciones previstas en el Programa Médico Obligatorio y en la Ley de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.
Desde que firmás el contrato tenés derecho a recibir todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio. No pueden imponerte tiempos de espera o los llamados períodos de carencia para darte esas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.
Programa Médico Obligatorio es el listado de prestaciones que toda empresa debe cubrir en cualquiera de sus planes. Se puede consultar el PMO en la Superintendencia de Servicios de Salud.
Las empresas pueden fijar tiempo de carencia para prestaciones que no están en el Programa Médico Obligatorio. El contrato debe indicar a qué prestaciones no podés acceder y por cuanto tiempo.
El plazo de carencia nunca puede ser mayor a 12 meses desde la firma del contrato.
Si la prestación empieza a formar parte del Programa Médico Obligatorio, queda sin efecto el plazo de carencia y la empresa de medicina prepaga debe cubrir esa prestación.
Tenés derecho a recibir las prestaciones de emergencia y de urgencia que necesites. Tenes este derecho aunque este en duda si la atención que necesitas está dentro del plan que contrataste.
Las situaciones de urgencia son, por ejemplo, accidentes personales o complicaciones en el embarazo.
Las situaciones de emergencia son en la que está en riesgo tu vida o hay posibilidades de que tengas lesiones irreparables si no recibís atención médica inmediata.
Enfermedades preexistentes
Se trata de enfermedades que tenés antes de contratar con la empresa. En la declaración jurada al ingresar a la empresa de medicina por primera vez, informás sobre tu historia médica, respondiendo con sinceridad todas las preguntas.
Si en algún momento se descubre que diste un dato falso, la empresa puede dar por terminado el contrato.
Si tenes una enfermedad al momento de afiliarme debes informarlo al hacer la declaración jurada, pero no pueden rechazar tu afiliación por esa enfermedad.
Pueden cobrarte una cuota mayor, que debe estar autorizada por la Superintendencia de Servicios de Salud. También deben indicarte el plazo durante el cual te cobrarán esa cuota mayor.
Tampoco pueden rechazarte por tu edad. Si tenés más de 65 años pueden cobrarte una cuota mayor, de acuerdo con las pautas de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Pueden cobrarte por tu edad, hasta 3 veces el monto de la cuota que le cobran a los más jóvenes. El cambio de cuota por edad debe estar previsto en el contrato de afiliación.
Pero si tenés una antiguedad de 10 o más años en esa prepaga, no pueden aumentarte la cuota cuando cumplís 65 años.
Grupo familiar
El grupo familiar esta integrado por:
El cónyuge del afiliado titular. Los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados. Los hijos solteros mayores 21 años y hasta los 25 años que estén a cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares. Los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de 21 años. Los hijos del cónyuge. Los menores bajo guarda y tutela del titular. La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos.
Si el afiliado titular fallece la empresa de medicina prepaga debe garantizar sin costo alguno a los integrantes del grupo familiar la cobertura del Programa Médico Obligatorio durante un período de 2 meses contados desde el fallecimiento.
Pasados esos dos meses, cualquier miembro del grupo familiar puede optar por continuar como titular del plan.
En cualquier momento podes dejar sin efecto el contrato.
Debes notificar la decisión con 30 días de anticipación.
Este derecho puede ser ejercido solamente una vez por año y no pueden imponerte ninguna pena ni cobrarte nada por darte de baja.
Las empresas de medicina prepaga pueden dejar sin efecto el contrato:
Por falta de pago de 3 cuotas íntegras y consecutivas. Pero para poder dejar sin efecto el contrato, antes tienen que intimarte para que pagues. Recién en ese momento, si no pagas, pueden dar por terminado tu contrato.
Por falsedad de la declaración jurada.
Si dejas de trabajar en la empresa que paga tu prepaga, tienen que mantener tu plan durante 60 días contados desde el fin de tu relación laboral. Dentro de este plazo debés decidir si querés continuar con tu plan.
Fuente
Ley Simple [1]
